Síndrome de activación mastocitaria

Los mastocitos son células efectoras importantes del sistema inmunitario que cumplen varias funciones, tanto fisiológicas como en la patogenia de enfermedades. Son las células efectoras principales en las reacciones alérgicas como el asma, la rinitis alérgica, la conjuntivitis alérgica, la urticaria y la anafilaxia.

La activación de los mastocitos hace que estas células liberen sus gránulos (degranulación) y su contenido genera síntomas que afectan a la piel (enrojecimiento repentino, prurito, urticaria, angioedema), al aparato respiratorio (congestión y prurito nasal, sibilancias, edema faríngeo y laríngeo, tos, estridor), al aparato circulatorio (hipotensión, shock) y al aparato digestivo (dolor abdominal tipo cólico, vómitos, diarrea) entre otros.

Existe una enfermedad llamada mastocitosis que se caracteriza básicamente por un exceso de estas células en el organismo. Sin embargo, también hay un grupo de enfermos con síntomas de degranulación excesiva de mastocitos que no cumplen los criterios de diagnóstico de la mastocitosis. Por lo tanto, se ha distinguido una nueva enfermedad: el síndrome de activación mastocitaria (SAM).

En el SAM, a diferencia de la mastocitosis, hay una cantidad normal de mastocitos pero estos no funcionan correctamente y son hiperreactivos.

En el manejo diagnóstico, especialmente en caso de presentarse síntomas graves como la anafilaxia, es fundamental identificar a los pacientes respecto a parámetros de mutaciones genéticas.

Como resultado de un consenso internacional entre los expertos, en 2019 se definieron 3 criterios de necesario cumplimiento para diagnosticar SAM.

1) Presencia de síntomas típicos, recurrentes y graves de activación mastocitaria en ≥2 órganos. Los síntomas típicos son: urticaria, enrojecimiento repentino de la piel, prurito, sibilancias, angioedema, congestión nasal, taquicardia, hipotensión y diarrea. Las cefaleas recurrentes y los trastornos de la memoria y de la concentración también pueden considerarse síntomas de SAM. No obstante, su especificidad es baja.

2) Confirmación de la activación mastocitaria excesiva en análisis bioquímicos. El marcador preferido es la triptasa. Otros marcadores menos utilizados son la histamina en suero u orina, los metabolitos de histamina en orina, la prostaglandina D2 en orina, los leucotrienos…

3) Buena respuesta clínica (remisión completa o reducción significativa de los síntomas) cuando los pacientes toman tratamiento con estabilizadores de mastocitos (tratamiento antimediador), es decir fármacos que inhiben la formación o la secreción de los mediadores en la activación de mastocitos o que bloquean los receptores de estos mediadores. La reacción positiva a los antihistamínicos también es fundamental. 

Después de confirmar el diagnóstico de SAM, se debe clasificar el caso concreto en función de su causa.

• El SAM primario (clonal) se produce como resultado de la proliferación de mastocitos monoclonales (con mutación KIT, CD25+). En la mayoría de casos, se trata de una mastocitosis cutánea (MC) o sistémica (MS).

• El SAM secundario se define como una activación mastocitaria derivada de otras causas como la activación mastocitaria crónica mediada por los anticuerpos alérgeno- específicos IgE. Los alérgenos más frecuentes son el veneno de himenópteros, los alimentos y los fármacos. Aunque la activación mastocitaria mediada por IgE se considera la más potente, los mastocitos poseen muchos más receptores en su superficie.

Los mastocitos se pueden activar por las bacterias, los receptores de estrógeno, progesterona, corticoliberina y melanotropina. Por lo tanto, una concentración elevada de estas hormonas puede causar SAM secundario.

Algunos fármacos, como los opioides, los miorrelajantes, los agentes de contraste intravenosos, la adenosina o los anestésicos locales, pueden activar los mastocitos por medio de receptores o de forma directa.

• SAM idiopático: cumple los criterios de SAM pero no se encuentra relación con una enfermedad reactiva, ni alergia dependiente de IgE, ni activación mastocitaria clonal o neoplásica.